¿Cómo reconocer los diferentes trastornos psicóticos?

Diferenciar entre psicosis requiere atención a los detalles y al contexto.

Hay seis condiciones específicas dentro del capítulo de Esquizofrenia y Condiciones Relacionadas (alias trastornos psicóticos) del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, 5ª Edición (DSM-5). Aunque esto puede parecer demasiado, en realidad es solo una cuestión de comprender la disposición y la duración de los síntomas:

Trastornos en el espectro esquizofrénico

Esquizofrenia. Durante al menos seis meses, alguna combinación de al menos dos síntomas de trastorno psicótico como se describe aquí.

Las combinaciones de síntomas son muy a menudo alucinaciones y/o delirios junto con una colección de síntomas negativos. Tampoco es inusual que los síntomas sean principalmente de naturaleza desorganizada, con alguna actividad alucinatoria. Algunas personas experimentan elementos de cada categoría de síntomas. Si se produce catatonia, puede aparecer durante el transcurso de un episodio como los ejemplos anteriores.

Además, en la esquizofrenia, suele haber una fase prodrómica marcada que conduce a síntomas más graves como delirios crónicos, alucinaciones frecuentes y desorganización grave. («Prodrómico» es un término elegante para un preludio de síntomas más sutiles antes de volverse floridamente psicótico). También tiende a haber un período de disminución conocido como la «fase residual» antes de la remisión de un episodio.

Esquizofreniforme. Igual a lo anterior pero los síntomas de la fase activa duran de uno a seis meses. Si bien algunas personas experimentan periódicamente solo unos pocos meses de síntomas y se estabilizan, muchas personas con esquizofreniforme continúan desarrollando esquizofrenia.

Trastorno psicótico breve. Durante un día a un mes, la persona experimenta uno o más de los siguientes: alucinaciones, delirios o proceso de pensamiento desorganizado. También podría haber alguna combinación de ellos.

El episodio también tiende a aparecer rápidamente, inmediatamente después de un factor de estrés psicosocial y, por lo tanto, a veces se lo conoce como «psicosis reactiva». No hay una fase prodrómica y las personas a menudo regresan rápidamente al funcionamiento inicial en ausencia de una fase residual. Es importante señalar que esta experiencia no se limita al contexto de una de las siguientes condiciones que pueden albergar características psicóticas.

Trastorno esquizoafectivo. Esta condición se conceptualiza más fácilmente como esquizofrenia con un trastorno depresivo mayor o bipolar superpuesto, y tiende a ser crónica. Técnicamente, la persona debe experimentar al menos dos semanas de síntomas psicóticos y desarrollar un episodio de estado de ánimo de duración completa; cuando se resuelve el episodio del estado de ánimo, siguen siendo psicóticos al inicio del estudio durante al menos dos semanas más. Si solo se superponen episodios depresivos mayores, es trastorno esquizoafectivo, tipo depresivo mayor; si también ocurren episodios de manía/hipomanía/ mixtos, es el trastorno esquizoafectivo, tipo bipolar.

Desorden delirante. Simplemente, la presencia de un delirio o delirios que persisten durante al menos un mes, en ausencia de antecedentes de esquizofrenia. No existe ninguna otra afección actual como un trastorno afectivo, un trastorno de la personalidad o una afección del espectro TOC de la que pueda ser parte.

Condiciones con características psicóticas

Ahora que está claro cómo diferenciar las afecciones del espectro de la esquizofrenia, veamos cómo diferenciarlas de las afecciones que tienen características psicóticas.

Psicosis afectiva. Esto significa que la psicosis está asociada con la depresión mayor o el trastorno bipolar. Al principio, esto puede ser difícil de distinguir del trastorno esquizoafectivo. Sin embargo, la diferencia notable es que la psicosis solo ocurre durante un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto.

Trastorno limítrofe de la personalidad. Aquí, los síntomas psicóticos muy probablemente se limitan a alucinaciones y delirios, y corolario de una complicación interpersonal. Para ilustrar, la patología del trastorno limítrofe de la personalidad (TLP) se deriva de los miedos al abandono / rechazo. Por lo tanto, si alguien con TLP está, digamos, en una relación romántica y su pareja pide espacio porque se siente asfixiado, el paciente con TLP percibe esto como un abandono pendiente garantizado porque es inaceptable y «seguramente lo están engañando con otra persona». Tan convencidos están de que los están engañando, que comienzan a espiar a su pareja. Mientras tanto, pueden estar escuchando voces de que no son buenas, porque si lo fueran, esta persona no los habría engañado.

Especificador delirante de TOC, acumulación y trastornos dismórficos corporales. El paciente tiene un proceso de pensamiento delirante relacionado con una de estas condiciones que solo ocurre en el contexto de uno de estos trastornos.

Un ejemplo de esto sería alguien con TOC que tiene un pensamiento o una imagen intrusiva en su mente de que el gran bache que encontró mientras conducía por la carretera oscura podría haber sido un peatón. A pesar de retroceder y verificar varias veces, no están convencidos de que no hayan golpeado a alguien. La naturaleza de alguien con TOC severo es obsesionarse, «¿qué pasa si la persona se escapó al bosque y murió de una hemorragia interna?» Luego comienzan a revisar los periódicos en busca de personas desaparecidas en el área que puedan haber desaparecido la noche del «bache» y temen conducir por ese vecindario en caso de que alguien reconozca su automóvil. En efecto, es un delirio paranoico que se desarrolló a partir de la obsesión.

Trastorno de identidad disociativo. Las personas con TID a menudo informan haber escuchado voces. Sin embargo, no es raro que digan que están escuchando las voces de otras identidades o algo similar, eso nos avisa que algo está ocurriendo. También suelen ser propensas a describirlas como si estuvieran en su cabeza, en lugar de sonar como si alguien les estuviera hablando, pero no hay nadie allí, como en otras experiencias psicóticas.

El ejemplo de TID ilustra la importancia de recopilar tantos detalles sobre el contexto de la experiencia de una persona como sea posible. Derivar a este paciente a un psiquiatra para medicamentos antipsicóticos no servirá de mucho. Ningún medicamento puede integrar o gestionar identidades alternativas; requieren terapia de trauma.

Trastorno paranoico de la personalidad. En esta condición, las personas sospechan mucho de los motivos e intenciones de los demás, y siempre han sido así. Si bien los pensamientos paranoicos suelen ser más una mala interpretación defensiva de los datos, a veces alcanzan proporciones delirantes.

Trastorno de estrés postraumático. Algunas personas que sufren de TEPT pueden revivir su experiencia traumática en forma de actividad alucinatoria. Aquí, las alucinaciones ocurren solo en el contexto del trauma. Muy a menudo, esto es de naturaleza somática, como sentir que se produce la herida de bala o puñalada, o las manos de un agresor. En otras ocasiones, pueden ser de naturaleza más olfativa, como los veteranos de guerra que informan oler diesel, combustible para aviones o pólvora asociados con un evento traumático.

Debe tenerse en cuenta que los médicos siempre deben descartar que una condición médica o sustancia subyacente esté causando la experiencia psicótica. Esto es especialmente cierto si la persona no tiene antecedentes personales o familiares de los síntomas o ningún historial de trauma, o si los síntomas surgieron abruptamente o son de naturaleza muy inusual.

Por último, las condiciones anteriores no siempre son mutuamente excluyentes. Es muy posible que alguien con TLP también pueda tener un trastorno depresivo mayor con características psicóticas, o alguien podría tener esquizofrenia y trastorno de estrés postraumático. Es esencial recopilar la mayor cantidad de información posible sobre las experiencias psicóticas para una comprensión más precisa y garantizar que se brinde la atención adecuada.

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